La lesione del legamento crociato anteriore è una delle rotture legamentose più frequenti del ginocchio, tipica dei traumi distorsivi con torsione a piede fisso. Provoca instabilità: il ginocchio «cede» nei cambi di direzione. La ricostruzione chirurgica è indicata soprattutto in pazienti giovani, attivi o con instabilità che limita la vita quotidiana; in altri casi si può valutare un percorso riabilitativo.
Anatomia
Il legamento crociato anteriore è una banda di tessuto fibroso ruotata su se stessa, in modo da essere funzionalmente divisa in due fasci: antero-mediale e postero-laterale. La caratteristica primaria del legamento crociato è l'isometria, ovvero la capacità di mantenere la lunghezza costante nei movimenti dell'articolazione del ginocchio.
Si inserisce prossimalmente in corrispondenza della porzione posteriore della superficie mediale del condilo femorale esterno, nella fossa intercondiloidea, circa 12 mm al di sotto del tubercolo degli adduttori. Presenta in questa sede un aspetto semilunare, con la faccia anteriore lineare e quella posteriore convessa, ed è diretto in senso antero-inferiore lungo il margine della cartilagine del condilo femorale.
L'inserzione distale assume una forma triangolare per 30 mm posteriormente, a partire da un'area di 15 mm situata dietro la sporgenza della superficie intercondilica adiacente al condilo mediale; da questa inserzione irradiano propaggini fibrose che raggiungono il corno antero-posteriore del menisco laterale e il corno anteriore del menisco mediale.
Il legamento crociato è costituito da tessuto connettivale denso derivato dal mesenchima embrionale, formato da fibre di collagene di tipo I, simili a quelle proprie della capsula articolare del ginocchio.
Instabilità dell'apparato capsulo-legamentoso
Si possono suddividere in instabilità acute e instabilità inveterate croniche. Sotto l'aspetto funzionale si parla di instabilità semplice rotatoria e di instabilità combinata.
Anamnesi
Un'accurata anamnesi è indispensabile per stabilire la presenza di una lesione del legamento crociato isolata o associata a lesione meniscale, o a lesioni interessanti le rimanenti strutture capsulo-legamentose del ginocchio. Particolare attenzione deve essere posta all'analisi del meccanismo traumatico:
- Un trauma in valgo ed extrarotazione può far rilevare la rottura del collaterale mediale e del crociato anteriore
- Un trauma in varo e intrarotazione della tibia sul femore, a ginocchio in iperestensione, conduce alla lacerazione del crociato anteriore
- L'iperestensione pura può determinare un danno del legamento crociato posteriore, come pure della capsula posteriore
Esame obiettivo
Il quadro clinico si differenzia a seconda che si esamini il ginocchio sede di lesione acuta, recente o cronica. Dopo un trauma acuto si ricercano deformità evidenti — quali la lussazione della rotula — e turbe circolatorie o nervose. La presenza di ecchimosi o abrasioni può fornire utili indizi sulla sede del trauma.
Le manovre di stabilità articolare devono essere molto caute in presenza di versamento, e vanno comunque compiute dopo aver effettuato l'indagine radiografica dei capi articolari. Di fronte a un versamento imponente è indispensabile l'evacuazione del sangue dalla cavità articolare con artrocentesi.
I primi test di instabilità articolare, che permettono di valutare la sussistenza o meno di una lesione del legamento crociato anche in situazione di acuzie, sono il test di Lachman e il test di valgo-estensione.
La ricostruzione con tendine rotuleo (BTB)
Le fasi principali di questa tecnica chirurgica sono le seguenti:
- Artroscopia generale del ginocchio, per escludere lesioni meniscali e danni osteocondrali che necessitino di trattamento
- Incisione anteriore sul tendine rotuleo e prelievo del suo terzo medio
- Asportazione dei residui del LCA tra le due spine tibiali
- Asportazione dei residui del LCA dalla parete mediale del condilo femorale laterale, passando dietro il crociato posteriore
- Realizzazione del tunnel tibiale
- Realizzazione del tunnel femorale
- Passaggio dell'innesto attraverso il tunnel femorale, la gola intercondiloidea e il tunnel tibiale, con fissazione adeguata e ben salda
Il paziente viene posizionato supino sul tavolo operatorio; si utilizza un reggigamba per sostenere il ginocchio e mantenerlo flesso a 90°, che rende possibile la stabilizzazione e il movimento controllato dell'arto inferiore.
Prelievo dell'innesto
Si praticano due mini-incisioni in sede di terzo inferiore della rotula e medialmente alla tuberosità tibiale. Si divarica la cute in modo da esporre adeguatamente il tendine rotuleo. Il paratenonio viene inciso longitudinalmente e separato dal tendine.
Si usa un misuratore per evidenziare il terzo centrale del tendine rotuleo, misurando anche una bratta ossea di 2,5 cm di lunghezza sia tibiale sia rotulea. La larghezza dell'innesto va di solito da 10 a 12 mm. Si recide il terzo medio del tendine seguendo il decorso delle fibre, mentre per prelevare le bratte ossee si usa una sega oscillante.
Per evitare di danneggiare la superficie articolare della rotula, i due tagli sulla rotula sono angolati a forma di V: questo accorgimento riduce anche il rischio di frattura della rotula. All'estremità della bratta ossea si pratica un piccolo foro, all'interno del quale si inserisce un filo di mersilene, per facilitare il passaggio dell'innesto.
Ricostruzione
Si inserisce, attraverso un accesso laterale, un artroscopio a 30° nel ginocchio flesso a 80°. Occorre esaminare con attenzione l'articolazione e, se necessario, eseguire la correzione chirurgica dei menischi o della superficie articolare.
Usando l'accesso transtendineo si inserisce uno shaver motorizzato e si rimuovono tutti i residui di legamento crociato anteriore tra le spine tibiali e sulla parete mediale del condilo femorale laterale. Nelle ricostruzioni di routine non si esegue la plastica dell'incisura, a meno che non siano presenti osteofiti o una gola femorale congenitamente stretta.
Dopo aver eliminato i tessuti molli si realizzano il tunnel femorale e quello tibiale. Si inserisce la guida tibiale attraverso l'accesso transtendineo e la si fissa sulla zona tra le spine, appena anteriormente al legamento crociato posteriore. Si fa passare un filo guida e, controllando la punta con l'artroscopio, si verifica che esca nella posizione corretta; con una fresa di dimensioni adeguate si procede alla perforazione del tunnel.
Una volta posizionato l'innesto, lo si fissa al femore con una vite a interferenza. Si estende il ginocchio e si traziona l'innesto applicando tensione sulle suture; con un filo guida e una vite a interferenza si fissa la bratta ossea tibiale in posizione corretta.
Si valutano infine flessione, estensione e stabilità del ginocchio, incluso il pivot shift test: grazie alla ricostruzione, il pivot shift dovrebbe essere completamente scomparso. Si posiziona un drenaggio e si procede alla sutura per piani.
Trattamento postoperatorio
Nel postoperatorio il paziente viene posizionato sul Kinetec® per la mobilizzazione passiva del ginocchio. Gli esercizi che permettono di ottenere l'estensione e la flessione complete del ginocchio sono essenziali. Al paziente è concessa la mobilizzazione con carico completo dal giorno successivo all'intervento.
La tecnica con gracile e semitendinoso
Tunnel indipendenti · FlipCutterAccanto al tendine rotuleo, l'altra grande famiglia di innesti è quella dei tendini della zampa d'oca — gracile e semitendinoso. È la tecnica che uso più spesso: consente un prelievo poco invasivo, evita il dolore anteriore del ginocchio tipico del prelievo rotuleo, e — soprattutto — permette di realizzare i due tunnel in modo indipendente, posizionandoli esattamente dove si trovavano le inserzioni del legamento originale.
Perché due tunnel separati
Nella vecchia tecnica transtibiale il tunnel femorale veniva realizzato passando attraverso quello tibiale: il foro tibiale, di fatto, dettava la posizione di quello femorale. Il risultato era spesso un tunnel femorale troppo verticale e troppo anteriore, con un neolegamento che controllava bene lo scivolamento in avanti della tibia ma male la rotazione — cioè proprio il movimento che il crociato anteriore deve frenare.
Realizzando i due tunnel in modo indipendente, ciascuno viene posizionato sul suo footprint anatomico. Il neolegamento assume un decorso più obliquo, più simile a quello nativo, e controlla efficacemente sia la traslazione anteriore sia la rotazione interna. È il motivo per cui, con questa tecnica, il pivot shift a fine intervento scompare in modo più affidabile.
Il FlipCutter: fresare al contrario
Il FlipCutter è una fresa che entra nell'osso come un semplice filo guida, sottile e poco invasivo, e una volta dentro l'articolazione ribalta la sua lama: da quel momento fresa al contrario, dall'interno verso l'esterno. Questo permette di scavare un tunnel femorale cieco, cioè che non attraversa tutto il condilo, partendo dal punto anatomico esatto individuato sulla parete del condilo laterale.
L'intervento, passo per passo
- Artroscopia diagnostica — si valutano menischi e cartilagine e si trattano le lesioni associate. Ogni menisco riparabile va riparato: proteggerlo è parte integrante della ricostruzione del crociato.
- Prelievo dei tendini — attraverso una mini-incisione di circa 2–3 cm sulla faccia anteromediale della tibia si isolano gracile e semitendinoso e si prelevano con uno strumento dedicato (stripper), rispettando le inserzioni cutanee e i rami del nervo safeno.
- Preparazione dell'innesto — i tendini vengono ripiegati e suturati fino a ottenere un neolegamento quadruplicato (o, quando il semitendinoso è sufficientemente lungo e robusto, quadruplicato con il solo semitendinoso, risparmiando il gracile). Si misura con precisione il diametro: è il dato che detterà la misura delle frese.
- Identificazione dei footprint — si repertano in artroscopia le inserzioni originali del legamento, sulla parete mediale del condilo femorale laterale e sul piatto tibiale tra le spine. È il passaggio che determina tutto il resto: un tunnel ben posizionato vale più di qualunque sistema di fissazione.
- Tunnel femorale con FlipCutter — la fresa retrograda viene introdotta attraverso una guida dedicata, esce esattamente sul footprint, ribalta la lama e scava il tunnel dall'interno verso l'esterno, alla profondità desiderata. Nessun tunnel passante, minima perdita ossea.
- Tunnel tibiale — realizzato in modo indipendente, con una guida propria, centrato sul footprint tibiale.
- Passaggio e fissazione — l'innesto viene passato nei due tunnel e fissato: al femore con dispositivo a sospensione corticale, alla tibia con vite a interferenza o sistema di sospensione, a seconda della qualità dell'osso. La tensione viene applicata a ginocchio quasi esteso.
- Verifica finale — si controllano il Lachman e soprattutto il pivot shift, che deve essere scomparso, e si verifica l'assenza di conflitto del neolegamento con la gola intercondiloidea in estensione completa.
I vantaggi, in concreto
Prelievo meno invasivo — nessuna incisione sul tendine rotuleo, nessun dolore anteriore inginocchiandosi. Posizionamento anatomico — i due tunnel indipendenti permettono di ricostruire il decorso obliquo del legamento originale, con un controllo della rotazione nettamente migliore. Risparmio osseo — il tunnel femorale cieco conserva osso, il che conta molto se un domani servisse una revisione.
Rotuleo o zampa d'oca?
Non c'è una risposta valida per tutti. Il tendine rotuleo resta un innesto robustissimo, con integrazione osso-osso rapida, storicamente il riferimento negli atleti di contatto — al prezzo di un possibile dolore anteriore e di un rischio, seppur raro, di frattura della rotula. Il gracile e semitendinoso offre un prelievo più tollerato e un posizionamento anatomico più agevole, con un'integrazione nel tunnel osseo più lenta. La scelta si costruisce sul singolo paziente: sport praticato, età, qualità dei tessuti, precedenti interventi, e — quando indicata — l'eventuale aggiunta di una plastica antero-laterale.
La plastica antero-laterale
L'aggiornamentoUna ricostruzione del crociato tecnicamente perfetta non elimina sempre l'instabilità. In una quota non piccola di pazienti il pivot shift resta positivo anche dopo l'intervento: il ginocchio è stabile in senso antero-posteriore, ma continua a «scattare» in rotazione. È l'instabilità rotatoria residua, ed è uno dei principali fattori predittivi di ri-rottura del neolegamento.
La spiegazione sta fuori dall'articolazione. Sul versante antero-laterale del ginocchio esiste un complesso di strutture — il legamento antero-laterale e la porzione profonda della bandelletta ileotibiale — che agisce da stabilizzatore secondario alla rotazione interna della tibia. Quando si rompe il crociato, spesso si danneggia anche questo complesso: ricostruire solo il legamento centrale può non bastare.
Che cosa si fa, in pratica
Si aggiunge, attraverso una piccola incisione laterale, una procedura extra-articolare che rinforza il versante antero-laterale. Le due tecniche principali sono:
- Tenodesi extra-articolare laterale (LET) — si utilizza una striscia di bandelletta ileotibiale, passata sotto il legamento collaterale laterale e fissata al femore (tecnica di Lemaire modificata)
- Ricostruzione del legamento antero-laterale (ALL) — si ricostruisce anatomicamente il legamento con un innesto tendineo dedicato
Le due tecniche danno risultati sostanzialmente sovrapponibili in termini di stabilità e riduzione dei fallimenti. La LET è più rapida ed economica, perché non richiede un ulteriore prelievo tendineo.
Che cosa dice la letteratura
L'evidenza più solida viene dal trial randomizzato STABILITY (Getgood et al., AJSM 2020): 618 pazienti giovani (14–25 anni) ad alto rischio, randomizzati a ricostruzione del crociato con tendini della zampa d'oca, con o senza tenodesi extra-articolare laterale.
Il dato è stato confermato dalle metanalisi successive di studi randomizzati: aggiungere una procedura antero-laterale alla ricostruzione del crociato riduce in modo significativo il grado di pivot shift residuo e il tasso di fallimento del trapianto, senza aumentare le complicanze, la rigidità o il dolore laterale a distanza.
Per chi ha senso — e per chi no
La plastica antero-laterale non va aggiunta a tutti. È un'aggiunta chirurgica, e come tale va riservata a chi ne trae un beneficio reale. Le indicazioni su cui la letteratura converge sono:
- Pivot shift di grado elevato (2 o 3) alla valutazione preoperatoria
- Paziente giovane (sotto i 25 anni) che torna a sport di contatto o con cambi di direzione
- Iperlassità legamentosa generalizzata o iperestensione del ginocchio
- Interventi di revisione, dopo il fallimento di una prima ricostruzione
- Lesione cronica del crociato, con instabilità di lunga data
- Slope tibiale posteriore aumentato (oltre i 12°)
- Presenza di una sutura meniscale associata, da proteggere dalle sollecitazioni rotatorie
In sintesi
La plastica antero-laterale non è una moda né un obbligo: è uno strumento in più, con un'evidenza di livello 1 alle spalle. Nel paziente giusto — giovane, iperlasso, con pivot shift franco, che torna a giocare — dimezza il rischio di ritrovarsi in sala operatoria una seconda volta. Nel paziente sbagliato è solo un'incisione in più. La differenza la fa la valutazione preoperatoria, non la tecnica.
Riferimenti
- Getgood AMJ, et al. Lateral extra-articular tenodesis reduces failure of hamstring tendon autograft ACL reconstruction: 2-year outcomes from the STABILITY study randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2020;48(2):285–97.
- Bosco F, et al. Combining an anterolateral complex procedure with ACL reconstruction reduces the graft reinjury rate and improves clinical outcomes: systematic review and meta-analysis of RCTs. Am J Sports Med. 2024;52(8):2129–47.
- Hewison CE, et al. Lateral extra-articular tenodesis reduces rotational laxity when combined with ACL reconstruction: a systematic review. Arthroscopy. 2015;31(10):2022–34.
- Sonnery-Cottet B, et al. Anterolateral ligament reconstruction is associated with significantly reduced ACL graft rupture rates at a minimum follow-up of 2 years. Am J Sports Med. 2017;45(7):1547–57.
- Getgood A, et al. The anterolateral complex of the knee: results from the ISAKOS consensus meeting. KSSTA. 2019;27(1):166–76.
