IL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE
ANATOMIA
Il Legamento crociato anteriore è una banda di tessuto fibroso ruotata su se stessa, in modo da essere funzionalmente Divisia in due fasci: intero-mediale e postero-laterale. La caratteristica primaria del legamento crociato è l’isometria, ovvero la capacità di mantenere la lunghezza costante nei movimenti dell'articolazione del ginocchio. Si inserisce prossimamente in corrispondenza della porzione posteriore della superficie mediale del condilo femorale esterno nella fossa intercondiloidea, circa 12 mm di sotto del tubercolo degli adduttori. Presenta in questa sede un aspetto semilunare con la faccia anteriore lineare e quella posteriore convessa, ed è diretto in senso antero-inferiore lungo il margine della cartilagine del condilo femorale. L'inserzione distale assume una forma triangolare per 30 mm posteriormente a partire da un'area di 15 mm situata dietro la sporgenza della superficie Iintercondilicaadiacente al condilo mediale; da questa inserzione irradiano delle propaggini fibrose che raggiungono corno anteriore-posteriore del menisco laterale, il corno anteriore del menisco mediale. Il legamento crociato è costituito da tessuto connettivale denso derivato dal mesenchima embrionale, formato da fibre di collagene di tipo I, che sono simili a quelle proprie della capsula articolare del ginocchio.
Instabilità dell'apparato capsulo-legamentoso del ginocchio:
Si possono suddividere in instabilità acute ed instabilità inveterato cronica.
Sotto l'aspetto funzionale si parla dii instabilità semplice rotatoria e di instabilità combinata.
Anamnesi:
Un'accurata anamnesi è indispensabile per stabilire la presenza di una lesione del legamento crociato isolata o associata a lesione meniscale o a lesioni interessanti le rimanenti strutture capsulo-legamentose del ginocchio.
Particolare attenzione deve essere posta all'analisi del meccanismo traumatico. La modalità del trauma può fornire importanti inizi sulle forze che hanno coinvolto le strutture esposte a meccanismi traumatici. Un trauma in valgo ed extra rotazione può far rilevare la rottura del collaterale mediale e del crociato anteriore; un trauma in varo ed itntrarotazione della tibia sul femore a ginocchio in iperestensione conduce lacerazione del legamento crociato anteriore, l’ipertensione pura può determinare un danno del legamento crociato posteriore, come pure la capsula posteriore.
Esame obiettivo:
Il quadro clinico si differenzia a seconda che si esamina il ginocchio sede di lesione acuta, recente o cronica. Dopo un trauma acuto del ginocchio, si ricercano deformità evidenti, quali lussazione della rotula, turbe circolatorie o nervose. La presenza di ecchimosi o abrasioni può fornire utili indizi sulla sede del trauma. Le manovre di stabilità articolare devono essere molto caute in presenza di versamento articolare, devono essere comunque compiute dopo aver effettuato l'indagine radiografica dei capi articolari. I fronte a un versamento imponente è indispensabile l’evcuazione del sangue dalla cavità articolare con artrocentesi. I primi test di instabilità articolare, che permettono di valutare la sussistenza o meno di lesione del legamento crociato anche situazione di acuzie, sono il test di Lachmann e il test di valgo-estensione . Questi test permettono alla quello delle valutazioni sufficientemente precise sull'eventuale lesione del legamento crociato.
LACHMAN a) POSIZIONE INIZIALE b) POSIZIONE FINALE
TEST DI PIVOT a) POSIZIONE INIZIALE b) POSIZIONE FINALE
RICOSTRUIZONE LCA CON TENDINE ROTULEO (BTB)
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Le fasi principali di questa tecnica chirurgica sono elencate di seguito.
1) Artroscopia generale del ginocchio per escludere eventuali lesioni meniscali e danni osteocondrali che necessitino di un trattamento.
2) Incisione anteriore sul tendine rotuleo e prelievo del suo terzo medio.
3) A sportazione dei residui dell’ ACL tra le due spine tibiali.
4) Asportazione dei residui dell’ ACL dalla parete mediale del condilo femorale laterale, passando dietro il crociato posteriore.
5) Realizzazione del tunnel tibiale.
6) Realizzazione del tunnel femorale.
7) Passaggio dell’innesto attraverso il tunnel femorale, attraverso la gola intercondiloidea e all’interno del tunnel tibiale, terminando con una fissazione adeguata e ben salda.
Il paziente viene posizionato supino sul tavolo operatorio; si utilizza un reggigamba per sostenere il ginocchio e mantenerlo piegato a 90°, nello stesso tempo il reggigamba rende possibile la stabilizzazione e il movimento controlloato dell'arto infeirore
PRELIEVO DELL’INNESTO
Si praticano due mini incisioni in sede di 1/3 infeirore della rotula e medialmente alla tuberositaÌ€ tibiale. Si divarica la cute in modo da esporre adeguatamente il tendine rotuleo. Il paratenonio viene inciso longitudinalmente e separato dal tendine. A questo punto si usa un misuratore per evidenziare il terzo centrale del tendine rotuleo misurando anche una bratta ossea di 2.5 cm di lunghezza sia tibiale sia rotulea. La larghezza dell’innesto di solito va da 10 a 12 mm. Si recide il terzo medio del tendine, seguendo il decorso delle fibre del tendine, con un bisturi affilato, mentre per prelevare le bratte ossee dalla rotula e dalla tuberositaÌ€ tibiale si usa una sega oscillante. Per evitare di danneggiare la superficie articolare della rotula, i due tagli sulla rotula sono angolati a forma di V: questo accorgimento riduce anche il rischio di frattura della rotula. L’innesto viene preparato e le bratte ossee vengono misurate cosiÌ€ da valutare la dimensione delle frese con cui si realizzeranno i tunnel. All’estremitaÌ€ della bratta ossea si pratica con il trapano un piccolo foro, all’interno del quale si inserisce un filo di mersilene in modo da facilitare il passaggio dell’innesto in una fase successiva dell’intervento. L’innesto e i fili di sutura vengono avvolti con garze imbevute di soluzione fisiologica mentre si procede alla preparazione del ginocchio.
RICOSTRUZIONE
Si inserisce, attraverso un accesso laterale, un artroscopio a 30° nel ginocchio che si trova flesso a 80°. Occorre esaminare con attenzione il ginocchio e, se necessario, eseguire la correzione chirurgica dei menischi o della superficie articolare. Usando l'accesso transtendineo , si inserisce uno shaver motorizzato nel ginocchio e si rimuovono tutti i residui di legamento crociato anteriore tra le spine tibiali e sulla parete mediale del condilo femorale laterale, in modo che sia possibile far passare un uncino artroscopico nella parte posteriore del ginocchio e spostarlo all’ indietro sulla superficie posteriore del femore Nelle ricostruzioni dell'ACL di routine, non si esegue la plastica dell’incisura a meno che non siano presenti osteofiti o una gola femorale congenitamente stretta.
Dopo aver eliminato i tessuti molli, si realizzano il tunnel femorale e quello tibiale. Si inserisce la guida tibiale attraverso l’accesso trantendineo e la si fissa sulle zone tra le spine, appena anteriormente al legamento crociato posteriore. La parte extrarticolare del compasso viene fissata sul lato mediale della tuberositaÌ€ tibiale. Si fa passare un filo guida attraverso il compasso e, guardando attentamente la punta del compasso all’interno del ginocchio con l’artroscopio mediante l’accesso laterale, si vedraÌ€ il filo guida uscire nella posizione corretta . A questo punto si puoÌ€ togliere il compasso e con una fresa di dimensioni adeguate si puoÌ€ procedere alla perforazione del tunnel. Il tunnel tibiale viene quindi bloccato con un tappo di plastica e i tessuti molli attorno all’ingresso del tunnel vengono eliminati in modo da facilitare il passaggio dell’innesto in un secondo tempo. L’innesto viene fissato alla sua guida e trazionato attraverso il portale mediale; in questo modo la guida passeraÌ€ senza intoppi attraverso la gola intercondiloidea.
Una volta posizionato l’innesto, lo si puoÌ€ fissare al femore con una vite a interferenza. A questo punto si estende il ginocchio e si traziona l’innesto applicando una certa tensione sulle suture di mersilene; usando un filo guida e una vite a interferenza si puoÌ€ fissare la bratta ossea tibiale in posizione corretta.
Dopo queste operazioni bisogna valutare la flessione, l’estensione e la stabilitaÌ€ del ginocchio includendo anche il pivot shift test. Grazie alla ricostruzione, il pivot shift dovrebbe essere completamente scomparso. Infine si posiziona un drenaggio e si procede alla sutura per piani.
TRATTAMENTO POSTOPERATORIO
Nel postoperatorio, il paziente viene posi- zionato sul Kinetec® per la mobilizzazione passiva del ginocchio. Gli esercizi che permettono di ottenere l’estensione e la flessione complete del ginocchio sono essenziali. Al paziente eÌ€ concessa la mobilizzazione parziale con carico completo dal giorno successivo all’ intervento.
TRAPIANTO TENDINE PRONTO PER L'INSERIMENTO
GUIDA PER IL POSIZIONAMENTO
DELL'HALLO TUNNEL TIBIALE
POSIZIONAMENTO TUNNEL
TIBIALE IN LATERALE
LEGAMENTO CROCIATO POSIZIONATO E
FISSATO CON VITI AD INTERFERENZA
TUNNEL FEMORALE IN VIVO