NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA DEL FEMORE
La necrosi della testa del femore costituisce un'affezione osteomidollare a evoluzione progressiva, sostenuta da un insulto neurovascolare. E' quindi oggi validamente proponibile la duplice interpretazione vascolare e neurologica nello studio del meccanismo patogenetico di questa affezione, tenendo conto della vascolarizzazione di tipo terminale alla quale la testa del femore è sottoposta, a provenienza dalle arterie circonflesse mediale e laterale che contribuiscono a nutrire i due terzi della testa, e dalla glutea superiore, inferiore e otturatoria, rami dell'iliaca interna. L'albero circolatorio intraosseo è costituito da arterie retinacolari che con la loro distribuzione non poco influenzano la peculiarità del processo patologico, quando questo si sia instaurato.
Le cause che portano all’insorgere della necrosi asettica della testa femorale sono solo in parte conosciute.
Una prima e semplice classificazione può essere tra le forme esito o meno di un evento traumatico. Le forme post traumatiche, possono essere conseguenti ad episodi di lussazione dell’anca o a fratture del collo femorale. Ambedue queste condizioni possono interrompere la maggior parte dell’apporto vascolare al femore prossimale a causa della rottura del legamento rotondo e delle arterie retinacolari. La necrosi conseguente a frattura del collo femorale di verifica in esito a fratture sottocapitate o della base del collo femorale. La possibilità che si verifichi una necrosi è dipendente da quanto la frattura è scomposta e dal tempo intercorso prima dell’intervento. Per tale motivo le fratture scomposte vengono, in linea di massima, trattate direttamente con la applicazione di una protesi di anca.
Le cause non traumatiche sono molteplici. In questo gruppo, in circa il 50% dei casi la necrosi è bilaterale e la cause più frequenti sono l’uso prolungato di CORTISONE e L’ALCOLISMO. Esiste una ampia letteratura sulla relazione tra necrosi della testa e TERAPIE CORTISONICHE. In Italia circa il 50-60% delle necrosi sono di questa origine. In linea di massima esiste una maggior possibilità di insorgenza dopo trattamenti prolungati per più di 6-8 settimane con dosaggi superiori ai 30 mg/die con terapia orale. E’ stato osservato che la necrosi nei pazienti costretti a continuare queste terapie per molti anni se interviene, interviene nei primi 12 mesi. Dopo questo periodo, anche continuando l’assunzione di cortisone, il rischio non aumenta. E’ importante quindi sottolineare che non tutti i pazienti che assumono cortisone presenteranno una necrosi della testa femorale. In valori assoluti è stato calcolato che circa l’8% dei pazienti che assumono terapie cortisoniche prolungate vanno incontro a necrosi. L’ALCOLISMO è responsabile, secondo la letteratura di un 20-40% delle necrosi della testa femorale, in Italia questi valori son decisamente più bassi anche se è spesso difficile averne conferma dal paziente stesso. Quanto detto si spiega con il fatto che la necrosi non è conseguenza solo di un alcolismo conclamato ma anche di semplice abuso cronico di alcolici. E’ stato studiato che chi assume più di 400 ml di alcool a settimana ha un rischio aumentato di circa 10 volte.
Tra le cause meno frequenti si possono elencare:
RADIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
LUPUS ERITEMATOSO
VASCULITI
EMOGLOBINOPATIE
CIRROSI EPATICA
IPERLIPIDEMIA IDIOPATICA
GOTTA
HIV
SINDROME DI GAUCHER
MALATTIA DEI CASSONI
PANCREATITE CRONICA
MORBO DI CROHN.
In una discreta percentuale dei pazienti, anche approfondendo gli esami diagnostici, non si riesce a giungere ad una correlazione certa con una delle cause sopra elencate. In questi casi si parla di forme IDIOPATICHE di necrosi della testa femorale. Queste forme rappresentano, in alcune casistiche, fino al 25% del totale
Patogenesi e Classificazione
L’evento ischemico interrompe l’afflusso sanguigno ad una porzione della testa femorale. La dimensione e la localizzazione del danno sono variabili ed hanno notevole importanza anche per quanto riguarda il trattamento e la prognosi. Lesioni di piccole dimensioni e fuori dalla zona di carico hanno prognosi migliore di lesioni più estese ed in zona di carico.
Nello stadio iniziale, appena interrotto il flusso sanguigno, la risonanza magnetica individua un edema dell’osso interessato. In questo stadio (Stadio I Steinberg), la radiografia è assolutamente normale. Successivamente, l’organismo tenta di mettere in atto un processo riparativo inviando gettoni vascolari che, partendo dall’osso circostante la zona necrotica, cercano di ri-vascolarizzare la testa femorale. Questo tentativo, purtroppo, non riesce perché i vasi non sono in grado di procedere in un tessuto rigido come è l’osso. Quello che avviene quindi è che questo tentativo di riparazione esita nella deposizione di nuovo osso ai confini della zona necrotica che risulta sempre più isolata dall’osso vitale. In questo stadio (Stadio II Steinberg) si nota attorno alla zona necrotica un linea di radiolucenza che ci fornisce una immagine esatta della estensione del danno. Il profilo della testa è ancora normale.
La testa del femore è a questo punto condannata in quanto la resistenza meccanica della zona necrotica diminuisce e la testa inizia a deformarsi dapprima solo nell’osso sub condrale (Stadio III Steinberg), successivamente in modo più grossolano (Stadio IV Steinberg). Il fatto che la testa femorale perda la sua sfericità e l’incongruenza che si viene a creare con l’acetabolo che la contiene porta a questo punto alla degenerazione artrosica completa della articolazione (Stadio V e VI di Steinberg). Oltre l’80% delle anche affette da necrosi, se non trattate, evolvono del collasso e necessitano di impianto di protesi di anca.
La descrizione di come evolve questa malattia fa capire quanto sia importante eseguire una diagnosi precoce
DIAGNOSI
La necrosi asettica della testa del femore è una patologia di difficile diagnosi soprattutto nei suoi stadi iniziali. Il dolore è quello tipico dell’anca, localizzato in sede inguinale, irradiato sul gluteo e sulla faccia anteriore e mediale della coscia talora fino a raggiungere il ginocchio. Si acuisce con le torsioni dell’arto, soprattutto con la rotazione interna e diviene acuto con il carico
Gli esami diagnostici essenziali sono la radiografia tradizionale, la risonanza magnetica e la scintigrafia ossea con tecnezio 99.
La radiografia deve essere di buona qualità e consente, a partire dallo stadio II di Steinberg di seguire lo sviluppo della malattia. E’ sempre negativa nelle fasi iniziali ma questo non deve trarre in inganno l’ortopedico. Và sempre eseguita nelle due proiezioni, anteroposteriore ed assiale, e rimane il miglior strumento per valutare la perdita di sfericità della testa femorale.
La risonanza ci premette di fare la diagnosi precoce, ci da una buona valutazione delle dimensioni della necrosi e ci permette, senza esporre il paziente ad irradiazione, di seguire lo sviluppo della malattia e il risultato del trattamento.
La scintigrafia ossea si esegue più raramente grazie anche alla migliore disponibilità e qualità degli apparecchi di risonanza magnetica attualmente disponibili. Va eseguita dopo infusione di Tecnezio 99, richiedendo i particolari del femore prossimale ed è importante per differenziare la necrosi dalla algodistrofia del femore prossimale.
Terapia medica e fisica
– Trattamento con difosfonati. Si tratta di farmaci che vengono comunemente impiegati per il trattamento della osteoporosi.
– Onde d’urto. Si tratta di una trattamento con onde acustiche che trasportano alta energia in profondità.Agisce creando un sovvertimento locale del tessuto necrotico e stimolando la vascolarizzazione.
- Campi elettromagnetici pulsati (CEMP). Si tratta di campi elettromagnetici utilizzati in campo medico-ortopedico per stimolare la rigenerazione tissutale, la consolidazione delle fratture e la rivascolarizzazione.
Tra le tecniche chirurgiche she si sono succedute negli anni e che sono disponibili troviamo:
Osteotomie
Questo intervento è stato abbastanza diffuso in passato quando ancora non erano disponibili delle protesi affidabili. Per osteotomia si intende il riorientamento di una porzione del nostro scheletro ottenuta eseguendo una sezione dell’osso seguita dalla sua fissazione in una nuovo orientamento ritenuto più vantaggioso.
Tecniche di supporto meccanico
Queste tecniche partono dalla constatazione che uno dei problemi delle metodiche non sostituive è la scarsa resistenza meccanica della testa necrotica. Esistono diversi metodi proposti per rinforzare la zona danneggiato. Nella procedura denominata “trap door”, si solleva il frammento necrotico dopo lussazione dell’anca e si rinforza con applicazione di innesti o di cemento. Altri autori inseriscono dei chiodi in un materiale particolare, il tantalio, facendoli progredire fino alla zona sub condrale della testa danneggiata. Nonostante queste metodiche siano proposte da molti anni, non hanno mai guadagnato unanime consenso e rimangono confinate a pochi centri che le praticano.
Perone vascolarizzato
Questo intervento consiste nel prelievo di una porzione del perone con annesso il peduncolo vascolare che nutre l’osso e nel suo innesto nell’anca affetta da necrosi eseguendo anche la sutura vascolare nella nuova sede anatomica.
Protesi totale anca
Questo intervento rimane il “golden standard” per il trattamento delle fasi avanzate di AVN. L’introduzione negli ultimi anni di superfici a bassissimo tasso di usura ha permesso un notevole miglioramento di prospettiva di sopravvivenza della protesi nei pazienti giovani affetti da AVN. Le protesi moderne a massimo risparmio del capitale osseo trovano un indicazione elettiva in questo tipo di pazienti.