Si inizia posizionando il paziente in decubito laterale e stabilizzando la pelvi con un sistema di immobilizzazione ben imbottito, costituito normalmente da un pressore posteriore posto in corrispondenza dell'osso sacro e da un pressore quadrangolare, di dimensioni minori, anteriore, in corrispondenza della sinfisi pubica. Questo semplice sistema mantiene il bacino sufficientemente stabile da poter essere considerato un repere affidabile. L'anca viene posizionata a 45° di flessione, con ginocchio flesso a 90°.
L'incisione cutanea decorre da un punto appena distale al tubercolo degli adduttori — facilmente palpabile anche in pazienti con BMI elevato — e si porta cranialmente superando l'apice del grande trocantere posteriormente, con un'inclinazione di circa 30-40° rispetto alla diafisi femorale, in linea con le fibre del muscolo grande gluteo. In linea generale circa un terzo dell'incisione dovrebbe essere prossimale all'apice del grande trocantere, pur dipendendo dall'anatomia del femore. In un paziente magro, con massa muscolare media e anca flessibile, la lunghezza dell'incisione può essere inferiore a 10 cm nella pratica di routine. Si divarica il grande gluteo lungo le sue fibre e si seziona la parte posteriore della bandelletta ileotibiale, in linea con la diafisi femorale, fino a subito oltre l'estremità distale dell'incisione cutanea.
Con l'arto ancora a 45° di flessione e il ginocchio flesso a 90°, si inserisce un divaricatore autostatico (per es. di Charnley), facendo attenzione a non comprimere il nervo sciatico. Se necessario, il nervo può essere identificato: una piccola separazione delle fibre della fascia sovrastante, seguita dal passaggio del dito del chirurgo lungo il margine anteriore del nervo, ne consente una buona mobilizzazione senza rischi (nel suo passaggio dietro il trocantere il nervo non ha rami anteriori). Si separano il tessuto adiposo posteriore e la borsa con il bisturi elettrico, lasciando uno strato di tessuto che permetta la chiusura della cosiddetta gliding surface. Portando l'anca in rotazione interna ed estendendo l'arto si allontana il nervo sciatico dal campo operatorio e si espongono gli extrarotatori. Si identifica quindi il margine posteriore del medio gluteo e lo spazio anatomico che lo separa dal piccolo gluteo, dove si inserisce un divaricatore di Deaver o di Langenbeck, che espone il muscolo piriforme — riconoscibile alla palpazione come un tendine cilindrico caratteristico.
Identificato il tendine del piriforme, lo si seziona il più vicino possibile alla sua inserzione, scollandone il ventre dalla capsula articolare sottostante. In prossimità dell'inserzione il tendine ha una sezione trasversale a mezzaluna che avvolge il tendine congiunto: se si staccano due tendini cilindrici, è probabile che siano stati sezionati lontano dall'inserzione. Il tendine viene poi armato con una sutura, in previsione della reinserzione durante la chiusura a strati. Si esegue quindi la capsulotomia, condotta preferibilmente a “7”: il braccio orizzontale segue l'andamento del tendine del piriforme, quello verticale l'inserzione distale degli extrarotatori. La disinserzione è ridotta al minimo indispensabile (in una protesi primaria) per scoprire e identificare la radice del piccolo trocantere, repere fondamentale per la misurazione dell'affondamento della componente femorale.
A questo punto si può lussare l'anca flettendola a 90°, adducendola e ruotandola internamente mentre si preme posteriormente lungo la linea del femore con movimenti circolari. Le lussazioni difficoltose sono in genere prevedibili preoperatoriamente: eventuali osteofiti attorno alla testa femorale vanno rimossi; un uncino attorno al collo può aiutare nelle anche rigide. Quando non è possibile lussare la testa, si esegue l'osteotomia del collo in situ, meglio con due tagli (il primo vicino alla testa, il secondo al livello previsto per la protesi, così da creare spazio di lavoro per rimuovere la testa). Effettuata la lussazione, è necessaria la verifica intraoperatoria delle misure di affondamento e di offset pianificate preoperatoriamente sulle radiografie in AP del bacino: passaggio particolarmente importante per riprodurre fedelmente il planning e raggiungere l'eumetria finale.
Il razionale della tecnica “Femur First”
Si esegue quindi l'osteotomia femorale in relazione allo stelo scelto, dopo aver portato l'arto in rotazione interna finché la tibia non risulti perpendicolare al letto operatorio e in posizione neutra in flesso-estensione. L'anca viene poi flessa, addotta e intraruotata per consentire la preparazione del femore. Questo è il primo passo della tecnica Femur First. Il razionale del posizionamento dell'accoppiamento protesi femorale/acetabolare deriva dagli studi di Lewinnek e coll. (1978), che definirono la cosiddetta “safe zone”: analizzando 300 protesi d'anca per via postero-laterale (percentuale di lussazione del 3%), gli autori stabilirono che le componenti acetabolari posizionate a 40° ± 10° di inclinazione e 15° ± 10° di antiversione presentavano una ridotta percentuale di lussazione e massimizzavano il range articolare, minimizzando l'impingement.
L'impingement tra acetabolo e stelo, o tra osso e osso, è causa di lussazione, di consumo accelerato delle componenti e di dolore. L'accuratezza dell'antiversione di stelo e coppa deve quindi assicurare un perfetto accoppiamento in tutte le posizioni dell'arto. McKibbin introdusse per primo il concetto di antiversione combinata, definendo normale un valore di 30°-40°, con 15° di antiversione femorale. Gli uomini mostrano un'antiversione combinata minore delle donne: in uno studio su 200 cadaveri adulti, era mediamente 29,6° negli uomini e 33,5° nelle donne, con antiversione femorale media di 11,6°. In uno studio a elementi finiti, Widmer e coll. individuarono come combinazione ottimale contro l'impingement un'antiversione combinata di 37,3°; il suo impiego clinico è stato poi collocato tra 25° e 35° (fino a 45° nelle donne). Il parametro è divenuto ancor più rilevante con gli impianti non cementati: lo stelo non cementato deve avere un press-fit stabile, adattandosi a una geometria femorale molto variabile, con scarsa possibilità di aggiustare l'antiversione. Studi anatomici mostrano che l'antiversione femorale varia da −15° (retroversione) a +30°.
Gli steli cementati possono essere ruotati nell'osso femorale per raggiungere un'antiversione tra 10° e 20°; quelli non cementati sono invece vincolati dall'antiversione dell'osso, dalla conformazione antero-posteriore dell'istmo femorale a livello del piccolo trocantere e dalla forma della corticale posteriore (influenza subordinata alla qualità dell'osso: nei femori ben conservati la direzione è più obbligata rispetto a quelli osteoporotici). Il grado di libertà ottenibile in uno stelo non cementato è di soli 5° di antiversione rispetto a quella femorale. La coppa è tradizionalmente posizionata a 15° di antiversione, presupponendo altrettanti gradi sullo stelo; ma nell'acetabolo artrosico si misurano in media 12° di antiversione, contro 19,9° ± 6,6° nel non artrosico (21,3° nelle donne, 18,5° negli uomini). La safe zone tradizionale della coppa è stata quindi individuata in 15° ± 10° negli uomini e 20° ± 10° nelle donne. Se lo stelo ha solo 5° di antiversione, specie in una donna, una safe zone acetabolare tra 15° e 20° può non produrre un'antiversione combinata accettabile. Lawrence e coll. (2008) hanno concluso che dal 55 al 78% dei casi l'antiversione combinata non veniva rispettata. La tecnica Femur First è stata poi perfezionata dal Prof. Grappiolo adattandola alla via postero-laterale: preparato il canale femorale con brocce progressive, si misurano affondamento e offset della componente di prova, come ulteriore conferma del planning pre-operatorio. Si posiziona quindi una testina di prova di almeno 4 mm inferiore alla misura prevista del cotile e si effettua la riduzione.
Preparazione acetabolare e impianto
Posizionando l'arto in lieve estensione e adduzione, con un'intrarotazione di circa 35°, le componenti acetabolari devono risultare perpendicolari al collo dello stelo di prova. Fissati i riferimenti ossei per il corretto posizionamento dell'impianto, si passa alla preparazione acetabolare: con il femore a 20° di flessione e 20° di rotazione interna si posiziona un divaricatore oltre il muro antero-superiore dell'acetabolo, spingendolo anteriormente contro il femore per esporre il cotile. Se il femore non si trasla a sufficienza, può essere necessario un release della capsula anteriore e del capo riflesso del retto femorale. Si seziona quindi la parte inferiore della capsula, dal margine libero fino al margine posteriore del legamento trasverso, proteggendo i vasi sottostanti, e si posiziona un secondo divaricatore postero-inferiore per esporre completamente l'acetabolo. Si escinde il labbro e si prepara l'acetabolo secondo i riferimenti presi.
Viene quindi impiantata la coppa acetabolare definitiva e si passa alla preparazione definitiva del femore, esposto ponendo un divaricatore bicorne appena al di sotto del piccolo trocantere, con l'anca flessa, addotta e intraruotata finché la tibia non risulti verticale. Posizionato lo stelo femorale definitivo nel rispetto delle misurazioni pre-operatorie, si riduce l'anca riportando la testa nel cotile e ricostruendo i piani in profondità, con reinserzione del piriforme e degli extrarotatori.
