PROTESI ANCA CON TECNICA CHIRURGICA "FEMUR FIRST"
Si inizia posizionando il paziente in decubito laterale e stabilizzando la pelvi con un sistema di immobilizzazione ben imbottito. Questo è costituito normalmente da un pressore posteriore che viene posto in corrispondenza dell’osso sacro e da un pressore quadrangolare di dimensioni minori anteriore posizionato in corrispondenza della sinfisi pubica. Questo semplice sistema mantiene il bacino sufficientemente stabile per essere considerato un repere affidabile. L’anca viene posizionata in posizione di 45° di flessione con ginocchio flesso a 90°
L'incisione cutanea decorre da un punto appena distale al “tubercolo degli adduttori, facilmente palpabile anche in pazienti con BMI elevato, e si porta cranialmente superando l’apice del grande trocantere posteriormente con un’inclinazione rispetto alla diafisi femorale di circa 30-40° in linea con le fibre del muscolo grande gluteo.. In linea generale, circa un terzo dell'incisione dovrebbe essere prossimale all'apice del grande trocantere, sebbene questo dipenda dall'anatomia del femore. La lunghezza dell'incisione in un paziente magro con una massa muscolare media e un'anca flessibile può essere inferiore a 10 cm con la pratica di routine.
Si divarica il grande gluteo lungo le sue fibre e si seziona la parte posteriore della bandelletta ileotibiale in linea con la diafisi femorale fino a subito oltre l'estremità distale dell'incisione cutanea.
A questo punto l'arto è ancora a 45° di flessione e il ginocchio è flesso a 90 gradi. Si inserisce quindi un divaricatore autostatico (p. es., divaricatore di Charnley), facendo attenzione a non comprimere il nervo sciatico . Se necessario, a questo punto si può identificare il nervo sciatico. Se dovesse essere necessaria un’esplorazione del nervo, una semplice piccola separazione delle fibre della fascia sovrastante il nervo sciatico, seguita dal passaggio del dito del chirurgo che sonda il margine anteriore del nervo, crea una grossa mobilizzazione senza alcun rischio di compromettere il nervo (che nel suo passaggio dietro il trocantere non ha alcun ramo anteriore). Si separano il tessuto adiposo posteriore e la borsa con il bisturi elettrico, facendo attenzione a lasciare uno strato di tessuto che possa permettere la chiusura della cosiddetta gliding surface . Si porta poi l’anca in rotazione interna e si estende l’arto inferiore al fine di allontanare il nervo sciatico dal campo operatorio e si espongono gli extrarotatori al di sotto del grasso che li ricopre. Viene successivamente identificato il margine posteriore del medio gluteo e lo spazio anatomico che lo separa dal piccolo gluteo sottostante dove si inserisce un divaricatore di Deaver o di Langen-beck . Il divaricatore espone il muscolo piriforme, che si può identificare anche alla palpazione in quanto si tratta di un tendine cilindrico caratteristico.
Una volta identificato il tendine del muscolo piriforme si procede alla sezione dello stesso il più vicino possibile alla sua inserzione ed allo scollamento del ventre tendineo dalla capsula articolare sottostante. In prossimità della sua inserzione il tendine del piriforme ha una sezione trasversale a forma di mezzaluna che avvolge il tendine congiunto circolare. Se si staccano due tendini cilindrici, è probabile che siano stati sezionati lontano dalla loro inserzione. Una volta separati questi due elementi il tendine viene armato con una sutura in previsione di una reinserzione durante la sutura a strati finale. E’ possibile ora eseguire la capsulotomia che può essere condotta in diverse maniere. Noi consigliamo una capsulotomia a “7”, il cui braccio orizzontale segue l’andamento del tendine del muscolo piriforme, ed il braccio verticale segue distalmente l’inserzione dei muscoli extrarotatori. La disinserzione viene condotta il minimo indispensabile (in una protesi primaria) per scoprire ed identificare la radice del piccolo trocantere, in quanto repere fondamentale per la misurazione dell’affondamento della componente protesica femorale
A questo punto si può lussare l'anca flettendola a 90 gradi, adducendola e ruotandola internamente mentre si preme posteriormente lungo la linea del femore con movimenti circolari. Le lussazioni di anca difficoltose si possono solitamente prevedere preoperatoriamente. Degli osteofiti possono circondare la testa femorale e impedire la lussazione finché non vengano rimossi. Un uncino intorno al collo femorale può aiutare a lussare l'anca in pazienti che ne hanno una rigida. (A volte non è possibile lussare la testa femorale e si deve eseguire l'osteotomia del collo femorale in sìtu. In questo caso è meglio eseguire la sezione due volte. Il primo taglio dovrebbe essere vicino alla testa femorale senza finire nel bacino. Il secondo taglio va eseguito al livello atteso per la protesi femorale. Così facendo, si crea uno spazio di lavoro per rimuovere la testa femorale).
Una volta effettuata la lussazione è necessaria una verifica intraoperatoria delle misure di affondamento e di offset che preoperatoriamente sono state realizzate sulle lastre in AP del bacino durante il planning. Questo risulta particolarmente importante al fine di realizzare la perfetta riproduzione di quanto pianificato e per il raggiungimento dell’eumetria finale
A seguito di questo passo ,che risulta fondamentale, è possibile eseguire l’osteotomia femorale in relazione allo stelo femorale utilizzato solo dopo aver portato l’arto inferiore in rotazione interna fino a quando la tibia non risulti perpendicolare al letto operatorio ed in posizione neutra per quanto riguarda la flesso-estensione. L’anca viene quindi flessa, addotta e l’intrarotazione vien mantenuta in modo da consentire la preparazione del femore . La preparazione viene effettuata in modo appropriato in relazione allo stelo protesico scelto. Questo è il primo passo per l’attuazione della tecnica Femur First. Il razionale di questa metodica di posizionamento dell’accoppiamento protesi femorale e protesi acetabolare, è costituito dagli studi effettuati da Lewinnek e Coll. pubblicati nel lontano 1978, dove l’autore definisce la cosiddetta “safe zone”, zona all’interno della quale si realizza il mino numero di lussazioni postoperatorie di protesi d’anca e di impingement. Egli prende in esame 300 casi di protesi d’anca effettuati presso il Northwestern Memorial Hospital tra il 1972 ed il 1975. La via di accesso utilizzata era la postero-laterale e la percentuale di lussazione era del 3% (in linea quindi con la percentuale di lussazione quantificata all’epoca tra l’1 e l’8%).
L’autore ha condotto uno studio radiografico su 113 pazienti nei quali ha quantificato sia l’angolo di antiversione acetabolare che l’angolo di inclinazione. In base ad i dati ottenuti ha stabilito che gli impianti che avevano componenti acetabolari posizionati a 40°+/- 10° di inclinazione e 15°+/- 10° di antiversione avevano una ridotta percentuale di lussazione e veniva massimizzato il range articolare (a seguito della minimizzazione dell’impingement)
L impingment tra acetabolo e stelo o tra osso e osso risulta infatti esser causa di lussazione, accelerato consumo delle componenti e dolore in pazienti con protesi totale d’anca. L’accuratezza dell’antiversione dello stelo femorale e dell’acetabolo dovrebbero quindi assicurare un perfetto accoppiamento delle due componenti in tutte le posizioni assunte dall’arto inferiore. McKibbin ha , per primo, introdotto questo concetto in uno studio su cadaveri di bambini e ha definito come normale un’antiversione combinata tra 30°-40°, con 15° di antiversione femorale. Gli uomini mostrano un’antiversione combinata minore delle donne. In uno studio di 200 cadaveri adulti, l’antiversione combinata degli uomini era mediamente 29,6°, e per le donne 33,5° con un’antiversione media di 11,6°. In uno studio ad elementi finiti di protesi totale d’anca , condotto da Widmer e coll., è stata analizzata l’antiversione combinata per definire la combinazione ottimale ad evitare l’impingement, e ha concluso che essa è di 37,3°. L’uso clinico di questo parametro è stato quindi definito essere tra 25° e 35° ( fino a 45° per le donne).Questo parametro è diventato ancor più rilevante con l’uso degli impianti non cementati. Lo stelo femorale non cementato deve avere infatti un press-fit stabile per mantenere una stabilizzazione ossea. Questo vuol dire che lo stelo deve adattarsi ad una geometria femorale altamente variabile; di conseguenza c’è spesso una minima capacità di aggiustare l’antiversione femorale in un impianto non cementato rispetto ad uno cementato. Attraverso studi anatomici si è constatato che l’antiversione femorale varia da -15° (retroversione) a +30° .
Gli steli cementati possono esser ruotati all’interno dell’osso femorale per raggiungere un’antiversione tra i 10 e i 20°. Gli steli non cementati di qualunque geometria sono limitati
dall’antiversione dell’osso, dalla conformazione antero-posteriore dell’istmo femorale a livello del piccolo trocantere, e dalla forma della corticale posteriore dell’osso (l’influenza della conformazione femorale è ovviamente subordinata alla qualità dell’osso. Ne consegue che nei femori con un patrimonio osseo conservato la direzione sarà necessariamente maggiormente obbligata rispetto a quelli osteoporotici).
Il grado di libertà ottenibile in uno stelo non cementato è, infatti, solo di 5° di antiversione rispetto a quella femorale. La posizione del cotile protesico è sempre stata in antiversione di 15°, a partire dal presupposto che la componente femorale doveva esser posizionata a 15° di antiversione. Nell’acetabolo artrosico si identificano 12° di antiversione media, mentre in quello non artrosico 19,9° +/- 6,6°, con una media di 21,3° per le donne e 18,5° per gli uomini. Quindi, la tradizionale safe zone per il posizionamento della coppa è stata individuata in 15°+/- 10° negli uomini, e 20° +/- 10° nelle donne. Se lo stelo ha solo 5° di antiversione, specialmente in una donna, una safe zone acetabolare tra 15° e 20° non produrrà un’antiversione combinata accettabile. Il rischio è aumentato nel 10% delle anche nelle quali la pelvi è inclinata di 10° o più dalla posizione neutra, conseguentemente il chirurgo stimerà un’antiversione con 10° di difetto. A seguito di queste valutazioni Lawrence e coll. nel 2008 hanno concluso che dal 55 al 78% dei casi l’antiversione combinata non è stata rispettata. La tecnica Femur First è stata ultimamente perfezionata dal Prof. Grappiolo adattandola alla via d’accesso postero laterale; e una volta preparato il canale femorale con brocce progressive, si effettua una misurazione dell’affondamento e dell’offset della componente di prova, come ulteriore conferma del planning pre-operatorio.
Si posiziona una testina di prova di almeno 4 mm inferiore alla misura prevista del cotile protesico nel planning operatorio, e si effettua quindi la riduzione
A questo punto, posizionando l’arto in lieve estensione ed adduzione, e con una intrarotazione di circa 35°, le componenti acetabolari dovranno risultare perpendicolari al collo dello stelo di prova. Una volta fissati i riferimenti ossei per il corretto posizionamento dell’impianto si può quindi passare alla preparazione acetabolare. Con il femore a 20° di flessione e 20° di rotazione interna si posiziona un divaricatore oltre il muro antero superiore dell’acetabolo. Il divaricatore viene spinto anteriormente contro il femore per esporre l’acetabolo. Se il femore non si trasla anteriormente a sufficienza, può esser necessario eseguire un release della capsula anteriore e del capo riflesso del retto femorale dal bacino. successivamente si seziona la parte inferiore della capsula con un bisturi elettrico, dal suo margine libero fino al margine posteriore del legamento trasverso, facendo attenzione a non danneggiare i vasi sottostanti. Si posiziona quindi un secondo divaricatore, postero- inferiore all’acetabolo per esporlo completamente. Si può ora escindere il labbro e preparare l’acetabolo secondo i riferimenti presi precedentemente
Viene quindi impiantata la coppa acetabolare definitiva e si passa alla preparazione definitiva del femore. Questo viene esposto ponendo un divaricatore bicorne appena al di sotto del piccolo trocantere, una volta che l’anca è in posizione flessa, addotta e intraruotata finche la tibia non risulti in posizione verticale. E’ possibile poi posizionare un Homan curvo sulla superficie antero-laterale del collo a protezione dei tessuti molli. Viene quindi posizionato lo stelo femorale definitivo nel rispetto delle misurazioni pre-operatorie. Si riduce così l’anca spostando la capsula posteriormente e spingendo la testa femorale nel cotile. L’assistente traziona l’arto mentre l’operatore solleva la testa femorale nell’acetabolo in maniera controllata. Si evita così di danneggiare la testa femorale durante la riduzione. Quando si esegue una sostituzione totale d’anca ci si affida anche al bilanciamento dei tessuti molli usando la capsula anteriore, che si era conservata, come guida.
Una tensione insufficiente dei tessuti molli aumenta il rischio di lussazioni; se però la tensione è troppa, può essere segno di un allungamento eccessivo dell’arto e portare ad una residua deformità in flessione, abduzione e rotazione interna.
L’estensione e la rotazione esterna sollecitano le fibre ileo femorali della capsula anteriore. La resistenza all’estensione dell’anca, durante questa manovra, dà un’idea della lunghezza dell’arto ed eventuale impingement posteriore. Con l’anca estesa la resistenza alla flessione del ginocchio, dovuta allo stiramento del quadricipite, è un altro indice della lunghezza della gamba. Aumentando l’offset, si tende il legamento pubo femorale. La tensione di questo legamento può essere controllata esercitando una trazione longitudinale sul femore, con l’anca flessa a 35° con una mano,mentre con l’altra si traziona lateralmente il collo, per valutare la tensione dei tessuti molli. Importante in questa manovra è mantenere l’arto in rotazione neutra, in quanto una qualsiasi rotazione altera in modo drammatico la tensione dei tessuti molli. L’intrarotazione a 90° di flessione, l’extrarotazione in estensione e la massima abduzione definiscono l’ampiezza del movimento stabile ed evidenziano la presenza di eventuale impingement
Se si riscontrano impingement osso-osso o osso-protesi può esser quindi necessario rimuovere osteofiti residui acetabolari o del collo femorale. Per chiudere l’anca si utilizzano punti di sutura in Vicryl del 2. Si flette ed estende l’anca per trovare il punto isometrico sull’asse di flessione dell’anca. Si esegue quindi una reinserzione della capsula conservata con punti transossei, ponendo attenzione a non determinare una tensione eccessiva, che potrebbe limitare i movimenti articolari. Per verificare la corretta tensione è possibile testare la validità della ricostruzione flettendo l’anca a 90° prima della chiusura definitiva. Tramite sutura tipo Kessler viene quindi reinserito il muscolo piriforme al margine laterale del ventaglio gluteo al fine di garantire una migliore propriocezione, avendo cura di evitare eccessiva tensione che porterebbe compressione al nervo sciatico. La borsa sovrastante e il tessuto adiposo vanno suturati per proteggere la ricostruzione degli extrarotatori e per risospendere il nervo sciatico nella sua posizione naturale. Si sutura quindi sottocute e cute.