Il ginocchio è un'articolazione complessa che sopporta gran parte del peso corporeo e deve conciliare una grande stabilità, per resistere al carico, con una notevole mobilità. È costituito da tre compartimenti: le articolazioni femoro-tibiali mediale e laterale e la femoro-rotulea. I condili femorali si articolano con i piatti tibiali tramite l'interposizione dei menischi; la femoro-rotulea permette lo scorrimento dell'apparato estensore sul femore durante la flessione.
I capi articolari sono rivestiti da uno strato di cartilagine di 4-5 mm: un rivestimento liscio e duro che permette lo scorrimento. La cartilagine ha capacità rigenerative pressoché nulle, per cui il danno è perlopiù irreversibile e progressivo, fino all'eventuale artrosi.
Cause dell'artrosi di ginocchio
- Artrosi primaria: la più comune, senza causa riconosciuta, favorita da familiarità, sesso femminile, sovrappeso ed età avanzata
- Artrosi secondaria: legata a cause specifiche come deviazioni assiali (ginocchio varo o valgo), esiti di fratture articolari, instabilità, malattie reumatiche, osteocondriti
Non esiste una cura in grado di guarire l'artrosi: le terapie disponibili alleviano i sintomi e ritardano la necessità dell'eventuale intervento di protesi.
La protesi di ginocchio
La protesi sostituisce le superfici articolari usurate con rivestimenti in materiale biocompatibile. Tra componente femorale e tibiale viene interposto uno spaziatore in polietilene; quando necessario si protesizza anche la rotula. Le componenti possono essere fissate con meccanismo «press-fit» (a incastro, con successiva integrazione biologica) o tramite cementazione.
Tipologie di protesi
- Monocompartimentali — protesi parziali che sostituiscono uno solo dei tre compartimenti (più spesso il femoro-tibiale mediale): recupero più rapido, indicate in pazienti relativamente giovani, con danno localizzato e legamenti integri
- CR — a conservazione del legamento crociato posteriore, usate più raramente per il difficile bilanciamento legamentoso
- Meniscomobile — inserto in polietilene con libertà rotazionale rispetto alla tibia; prevede il sacrificio del LCP e un inserto ad elevata congruenza e stabilità
- PS — a sostituzione del crociato posteriore, con stabilizzazione posteriore: è il tipo montato più spesso, presuppone l'integrità dei collaterali
- CCK — semivincolata, con stabilità intrinseca, indicata in caso di instabilità legamentosa o marcata deformità
- Vincolata — a cerniera, per gravi deformità, interventi di revisione o malattie neurologiche
In ogni caso la protesizzazione della rotula è opzionale e affidata all'esperienza e alle preferenze del chirurgo.
Il planning preoperatorio
Prima della salaUna protesi di ginocchio non si improvvisa al tavolo operatorio. Prima dell'intervento ogni ginocchio viene studiato su una radiografia sotto carico dell'intero arto inferiore, su cui misuro gli angoli che descrivono la deformità: mLDFA (l'orientamento del femore distale), mMPTA (l'orientamento della tibia prossimale), JLCA (l'apertura dell'interlinea articolare) e l'asse meccanico complessivo dell'arto.
Da queste misure derivo dove passeranno i tagli ossei, lo spessore delle resezioni, la taglia delle componenti e l'allineamento finale che voglio ottenere. Il planning è particolarmente prezioso nei casi complessi — deformità marcate, esiti di fratture o di osteotomie precedenti, mezzi di sintesi già presenti nell'osso — dove improvvisare significa scoprire il problema quando è troppo tardi per cambiare strategia.
Perché il planning conta
Il caso in figura è un ginocchio con una osteotomia tibiale pregressa e i mezzi di sintesi ancora in sede. Senza pianificazione, l'incontro con le viti in sala operatoria è una sorpresa che costa tempo, osso e precisione. Con la pianificazione, invece, diventa una variabile nota: si decide prima cosa rimuovere, dove passare con i tagli e quale impianto usare. Il planning non elimina le difficoltà: le sposta dalla sala operatoria alla scrivania, dove si risolvono meglio.
Allineamento personalizzato
Negli ultimi anni la pianificazione ha fatto un passo ulteriore: non solo dove tagliare, ma quale allineamento ricostruire per quel singolo ginocchio. La classificazione CPAK e l'allineamento cinematico ristretto permettono di rispettare l'anatomia costituzionale del paziente invece di riportarla a uno schema uguale per tutti. Approfondisci il metodo e il software che utilizzo →
Prima e dopo
Un caso
La radiografia sotto carico dell'intero arto inferiore è il vero metro di giudizio: non basta che la protesi sia in sede, deve ripristinare l'asse di carico. È l'allineamento, più della singola componente, a determinare quanto a lungo durerà l'impianto e quanto bene funzionerà il ginocchio.
Immagini radiografiche di casi reali, pubblicate in forma anonima e prive di qualunque dato identificativo.
