La revisione di protesi d'anca è il reintervento con cui si sostituisce, in tutto o in parte, un impianto che ha smesso di funzionare. Le cause principali sono la mobilizzazione delle componenti, l'usura dei materiali, la lussazione ricorrente, la frattura periprotesica e l'infezione. È una chirurgia più complessa della protesi primaria: richiede pianificazione dedicata, impianti specifici e, nelle infezioni, un percorso in due tempi.
Una protesi d'anca ben impiantata funziona per venti, trenta anni e oltre. In una minoranza di casi, però, qualcosa si rompe nell'equilibrio tra impianto e osso. Le cause sono poche e ben identificate.
- Mobilizzazione asettica — l'impianto perde la fissazione all'osso, senza infezione. È ancora la causa più frequente, anche se in calo grazie ai materiali moderni.
- Infezione periprotesica — batteri che colonizzano la superficie della protesi. È di questa che parla il resto della pagina.
- Lussazione e instabilità — la testa protesica esce dalla sua sede in modo ripetuto.
- Frattura periprotesica — l'osso si rompe attorno all'impianto, quasi sempre dopo una caduta.
Il biofilm: perché gli antibiotici da soli non bastano
I batteri che si depositano sulla superficie di una protesi non restano isolati: costruiscono una matrice che li avvolge e li protegge. Dentro il biofilm rallentano il metabolismo, diventano fino a mille volte meno sensibili agli antibiotici e si sottraggono al sistema immunitario.
La regola fondamentale
In un'infezione periprotesica cronica non si cura l'infezione lasciando l'impianto. Si rimuove tutto il materiale protesico, si bonifica l'osso, si tratta con antibiotici mirati e solo dopo si ricostruisce. Ogni scorciatoia si paga con una recidiva.
Il germe e la diagnosi
Lo Staphylococcus epidermidis, il più comune in assoluto, provoca infezioni lente e sorde, che possono manifestarsi anni dopo l'intervento con il solo dolore e con esami del sangue quasi normali. È proprio questa mitezza apparente a renderlo insidioso: spesso viene scambiato per una mobilizzazione asettica.
Come si arriva alla diagnosi
- Esami del sangue — VES, PCR, conta leucocitaria. Nelle infezioni croniche da germi poco virulenti possono essere normali.
- Artrocentesi — prelievo del liquido articolare: conta cellulare, formula e colture prolungate (almeno 14 giorni).
- Imaging — radiografie seriate per documentare la mobilizzazione, TC per mappare la perdita ossea.
- Colture intraoperatorie — prelievi multipli e sonicazione dell'impianto: il momento in cui il germe viene isolato con certezza.
Quanto osso è rimasto
Rimuovere una protesi significa quasi sempre perdere osso. Prima di ricostruire bisogna sapere quanto ne resta e dove: è questa mappa a stabilire su quale porzione di femore il nuovo stelo potrà trovare la sua presa.
La revisione in due tempi
Di fronte a un'infezione cronica, la strategia di riferimento è la revisione in due tempi: si rimuove tutto, si sterilizza l'ambiente, e solo quando l'infezione è spenta si ricostruisce. Sono due interventi separati da alcuni mesi, ed è il percorso con le maggiori probabilità di guarigione definitiva.
Perché non si fa tutto in un tempo solo
La revisione in un tempo unico esiste ed è indicata in casi selezionati: germe noto e sensibile, buon osso, paziente in buone condizioni, assenza di fistole. Ma quando il germe è resistente, l'osso è compromesso o la diagnosi è arrivata tardi, i due tempi restano la scelta più sicura. È una decisione che si prende caso per caso, insieme all'infettivologo.
Una protesi infetta, passo per passo
Caso clinicoPaziente portatore di protesi totale d'anca da anni. Comparsa di dolore persistente e progressiva limitazione funzionale. Gli accertamenti — esami ematici, artrocentesi con esame colturale — hanno posto diagnosi di infezione periprotesica cronica da Staphylococcus epidermidis.
Il quadro di partenza
La radiografia mostra la protesi in sede, con lo stelo femorale e il cotile fissato con vite. Il quadro radiografico da solo non basta mai a distinguere un'infezione da una mobilizzazione asettica: è la microbiologia a fare la diagnosi.
Il germe isolato è lo Staphylococcus epidermidis: un batterio della flora cutanea, poco aggressivo ma eccellente costruttore di biofilm. Tipico delle infezioni tardive, silenti, con indici infiammatori spesso poco alterati.
La decisione: infezione cronica su impianto ben integrato → indicazione alla revisione in due tempi.
1° tempo — rimozione, osteotomia e spaziatore
Nel primo intervento viene rimosso tutto il materiale protesico e asportato il tessuto infetto. Lo stelo era saldamente integrato nell'osso: per estrarlo senza distruggere il femore è stata eseguita un'osteotomia trocanterica estesa.
Il femore viene aperto longitudinalmente come un libro, sollevando un ampio frammento osseo che rimane vascolarizzato e connesso ai muscoli. Questo consente di raggiungere lo stelo, il cemento e il tessuto infetto lungo tutto il canale. A fine intervento il frammento viene richiuso e fissato con cerchiaggi metallici, ben visibili in radiografia.
Al posto della protesi viene collocato uno spaziatore in cemento caricato con antibiotico: rilascia il farmaco ad alta concentrazione proprio dove serve, mantiene lo spazio articolare e la lunghezza dell'arto, e consente un carico parziale nell'attesa.
L'intervallo tra i due tempi
Segue una terapia antibiotica mirata sul germe isolato, condotta insieme all'infettivologo, per un periodo che va tipicamente dalle 6 alle 12 settimane. Il secondo intervento si esegue solo quando gli indici infiammatori si sono normalizzati e non ci sono più segni clinici di infezione. Non è una scadenza fissa: è il paziente a dire quando è pronto.
2° tempo — la ricostruzione
A infezione spenta, lo spaziatore viene rimosso e si impianta la protesi definitiva da revisione: uno stelo conico modulare a fissazione diafisaria, accoppiato a una componente acetabolare da revisione.
- È conico e scanalato — si incunea nell'osso della diafisi e ottiene una stabilità immediata, senza cemento
- È modulare — il chirurgo assembla in sala la lunghezza, l'offset e l'antiversione più adatti a quel femore
- Prende in basso — scavalca la porzione di femore danneggiata dall'infezione e dalla rimozione, appoggiandosi sull'osso sano più distale
Il percorso in tre immagini
Che cosa aspettarsi, con onestà
I numeri
La revisione in due tempi per infezione periprotesica dell'anca guarisce l'infezione in circa nove pazienti su dieci. È un ottimo risultato per una complicanza che, fino a pochi decenni fa, significava spesso la perdita definitiva dell'articolazione.
Ma va detto con chiarezza: è un percorso lungo e impegnativo. Richiede due interventi maggiori, mesi di terapia antibiotica, una riabilitazione paziente. La funzione finale è quasi sempre buona, ma non è la stessa di una protesi primaria: l'osso è meno, i muscoli hanno sofferto, il recupero è più lento.
Cosa fa la differenza sul risultato
Un germe sensibile agli antibiotici, un osso ancora in buone condizioni, un paziente senza comorbilità importanti e — soprattutto — una diagnosi precoce. Le infezioni polimicrobiche e i germi resistenti raddoppiano il rischio di recidiva.
Cinque cose da portare a casa
La sintesiIl dolore che torna non è mai «normale»
Una protesi che ha funzionato per anni e poi comincia a fare male va studiata. L'infezione va esclusa attivamente.
Gli antibiotici da soli non bastano
Finché la protesi è in sede, il biofilm protegge i batteri. Chirurgia e antibiotici funzionano solo insieme.
Due tempi non è due volte il rischio
Significa fare le cose nell'ordine giusto: prima spegnere l'infezione, poi ricostruire.
La prevenzione conta più della tecnica
Cura dei denti, delle infezioni urinarie e cutanee, compenso del diabete, non fumare.
L'osteotomia trocanterica estesa è uno strumento, non un danno
Serve a togliere un impianto ben fissato senza distruggere il femore. Consolida in oltre il 90% dei casi e non aumenta il rischio di reinfezione. È il modo di rispettare l'osso, non di sacrificarlo.
Domande frequenti
Come faccio a sapere se la mia protesi è infetta?
Il segnale più comune è il dolore che ricompare dopo un periodo di benessere, spesso con una progressiva difficoltà a camminare. Non sempre c'è febbre, e gli esami del sangue possono essere quasi normali. La diagnosi si costruisce mettendo insieme clinica, radiografie e — soprattutto — l'esame colturale del liquido articolare.
Non si può curare l'infezione lasciando la protesi al suo posto?
Solo in casi molto particolari: infezione acuta, insorta da pochi giorni o poche settimane, impianto ben fissato. Nelle infezioni croniche il biofilm rende questa strada quasi sempre destinata al fallimento.
Come si vive nei mesi con lo spaziatore?
Con qualche limitazione, ma si cammina. Lo spaziatore mantiene la lunghezza dell'arto e consente in genere un carico parziale con l'aiuto di stampelle. È il tempo che serve all'antibiotico per fare il suo lavoro.
Si può prevenire?
In buona parte sì. Prima: compenso del diabete, cura di infezioni dentarie, urinarie o cutanee, sospensione del fumo. Dopo: non trascurare le infezioni, anche banali, e segnalarle sempre.
Quando non c'è infezione: due casi
Casi cliniciLa maggior parte delle revisioni non nasce da un'infezione. I due casi che seguono sono fra i più frequenti nella pratica quotidiana e condividono lo stesso punto di partenza: l'impianto ha funzionato bene per anni, poi si è consumata la superficie su cui le due componenti scorrono l'una sull'altra. Ciò che cambia è il materiale che si consuma — e la reazione che i detriti provocano nell'osso.
Caso 1 — metallosi
Reazione ai detriti metalliciQuando l'accoppiamento articolare si logora, libera nei tessuti circostanti micro-particelle metalliche. L'organismo non riesce a eliminarle e reagisce con un'infiammazione cronica: la membrana attorno alla protesi si ispessisce e l'osso che sostiene l'impianto viene progressivamente riassorbito. È la metallosi.
I sintomi sono spesso sfumati e tardivi — dolore profondo all'inguine o alla coscia, senso di cedimento, difficoltà crescente nel camminare — e possono comparire molti anni dopo l'intervento. Proprio perché il quadro è silenzioso a lungo, quando il paziente arriva all'osservazione la perdita ossea può essere già considerevole.
PrimaDopoLa revisione richiede tre passaggi: rimuovere l'impianto e tutto il tessuto reattivo, che va asportato con cura perché è la sede della reazione infiammatoria; ricostruire l'osso mancante; reimpiantare componenti che trovino una presa solida sull'osso residuo. Nel caso illustrato la nuova coppa è stata stabilizzata con viti dedicate, che le garantiscono un ancoraggio immediato mentre l'osso ricresce sulla sua superficie.
Perché conviene non aspettare
Il tessuto reattivo continua a consumare osso finché l'impianto resta in sede. Ogni mese di attesa è osso in meno su cui costruire la nuova protesi: intervenire prima significa una ricostruzione più semplice e un risultato funzionale migliore.
Caso 2 — usura del polietilene a vent'anni
Il casoFra la testa protesica e la coppa c'è un inserto in polietilene che fa da cuscinetto: è la parte destinata a consumarsi per prima. Man mano che si assottiglia, la testa smette di stare al centro della coppa e risale verso l'alto. Sulla radiografia il segno è diretto e riconoscibile: la sfera non è più concentrica rispetto al suo alloggiamento.
È quello che mostra la lastra sotto carico di questo paziente, portatore di protesi bilaterale impiantata circa vent'anni prima. L'anca destra è ancora regolare; a sinistra la testa è chiaramente risalita.
Il planning preoperatorio: decidere prima, non in sala
Prima di entrare in sala operatoria l'intervento viene disegnato sulla radiografia. Sulle sagome digitali degli impianti si sceglie la misura di ogni componente e si verifica, millimetro per millimetro, che il risultato ricostruisca il centro di rotazione dell'anca, l'offset femorale e la lunghezza dell'arto.
- Nessuna sorpresa in sala — le misure sono già decise e verificate; durante l'intervento si controlla che il risultato corrisponda al progetto, non lo si improvvisa.
- Gambe della stessa lunghezza — la differenza di lunghezza fra i due arti è una delle cause più frequenti di insoddisfazione dopo una protesi d'anca, e si previene esattamente qui.
- Meno tempo chirurgico — con la misura giusta già individuata si riducono i tentativi, e con essi la durata dell'intervento.
- Materiale pronto — si sa in anticipo quali impianti serviranno e quali alternative tenere disponibili in sala.
In una revisione il planning pesa ancora di più che in un primo impianto: bisogna prevedere quanto osso manca, su quale porzione il nuovo impianto troverà la sua presa e se serviranno componenti da revisione o innesti ossei.
PrimaDopoIl messaggio per il paziente
L'usura del polietilene è silenziosa: procede per anni senza dare sintomi, e quando il dolore compare il danno all'osso è già avviato. Per questo una protesi d'anca va controllata radiograficamente anche quando funziona bene. Intercettata in tempo, si risolve sostituendo la coppa e l'inserto, senza toccare lo stelo femorale ben fissato: un intervento molto più contenuto di una revisione completa.
Le fonti
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Le illustrazioni sono schemi originali. I grafici riportano dati pubblicati nelle fonti citate, rielaborati per la comunicazione al paziente; alcuni valori sono arrotondati. Le immagini radiografiche appartengono a un caso clinico reale e sono pubblicate in forma anonima, prive di qualunque dato identificativo. Questa pagina ha finalità informative e non sostituisce la valutazione clinica specialistica.
